RETRATOS DO TRAUMA¹

          Psicoterapias modificam circuitos neurais disfuncionais associados ao stress pós-traumático; pessoas com fobias, transtorno obsessivo compulsivo e depressão também podem ser beneficiadas Com relativa frequência pessoas de variadas idades e classes sociais são expostas a eventos violentos que ameaçam sua vida. A maioria de nós passou ou passará por situações dolorosas, de expressivo impacto psicológico, como perdas de entes queridos, acidentes e doenças. O National Comorbity Study estima que cerca de 60% da população enfrenta ao longo da vida pelo menos uma vivência passível de causar trauma psicológico. Contudo, experiências emocionalmente devastadoras podem disparar efeitos variáveis; isto é, a caracterização de um evento como traumático não depende somente do episódio estressor, mas, entre outros fatores, de como o indivíduo percebe e processa essa situação. Tal heterogeneidade vem motivando neurocientistas e profissionais da saúde ao estudo da fisiologia do trauma e dos diferenciais das respostas resilientes – que correspondem à capacidade de atravessar eventos estressores e voltar à qualidade satisfatória de vida. Atualmente, compreende-se que traumas psicológicos podem causar grande impacto e caracterizar o transtorno de stress pós-traumático (TEPT). Entre seus sintomas estão recordações aflitivas, revivescência do trauma (por meio de lembranças, pesadelos recorrentes e pensamentos intrusivos), esquiva, entorpecimento emocional (isolamento, distanciamento afetivo) e hiperestimulação autonômica (irritabilidade, insônia, hipervigilância). A etiologia é conhecida: o transtorno ocorre sempre após um trauma psicológico. Portanto, existe a possibilidade de prevenção. Porém, a desinformação e o subdiagnóstico do TEPT podem implicar a proliferação de outras psicopatologias, tendo em vista que esses pacientes apresentam risco aumentado para ocorrência de um segundo transtorno (depressão, abuso de substâncias etc.). Casos de TEPT subclínicos (que não atendem a todos os critérios internacionais para diagnóstico, mas apresentam indícios do transtorno) são diagnosticados como TEPT parcial. Estudos longitudinais sugerem que existe um número considerável de pessoas nessas condições, que também requerem cuidados terapêuticos. A prevalência do TEPT na população geral é de aproximadamente 9%, enquanto a manifestação parcial do transtorno é calculada em 30%. Entretanto, pesquisadores têm dado atenção limitada a esse grupo sensivelmente maior de pessoas. Interessamo-nos em estudar possíveis impactos da terapia de exposição e reestruturação cognitiva – reconhecida como o tratamento de primeira escolha para indivíduos traumatizados – quanto à atenuação dos sintomas e respectivos correlatos neurais nesse grupo de pessoas que com frequência procura atendimento psicológico.

EXPRESSÃO FRAGMENTADA

          Nosso estudo evidencia que a expressão psicopatológica do trauma não é estática e as memórias traumáticas podem se modificar em sua manifestação com o passar do tempo. Retratamos pela neuroimagem os substratos neurais que refletiram essas alterações influenciadas pela reestruturação cognitiva dos pacientes. O estudo esclarece o sentido da relação pré-frontal com a amígdala na atenuação dos sintomas de hiperestimulação por meio de psicoterapia e evidencia que o TEPT parcial pode partilhar similaridades neurais com os mecanismos que atuam na expressão sensorial fragmentada. Integrar traços mnêmicos sensoriais e emocionais do trauma em narrativas terapêuticas estruturadas é um dos desafios principais para as psicoterapias aplicadas às vítimas de traumas.

          A terapia de exposição e reestruturação cognitiva pode influenciar o desenvolvimento de um padrão narrativo mais organizado, que se sobrepõe aos substratos neurais da memória declarativa, além de melhorar os sintomas de forma geral.

LUZES DAS NEUROCIÊNCIAS

          Hoje, as questões a respeito dos efeitos neurobiológicos da psicoterapia estão entre as mais relevantes das neurociências. Métodos de neuroimagem começam a ser utilizados para avaliar as reciprocidades neurais envolvidas na terapia de indivíduos com fobias, transtornos obsessivo-compulsivo, depressivo maior e de stress pós-traumático. Ainda que poucos estudos tenham sido publicados até agora, os resultados revelam que as abordagens psicoterápicas aplicadas tiveram potencial de modificar os circuitos neurais disfuncionais associados às patologias estudadas. Ao favorecer o equilíbrio psicológico, a psicoterapia influencia o processo de normalização neurofisiológica. A heterogeneidade das respostas sintomatológicas daqueles que sofreram traumas psicológicos aponta para a impossibilidade de existir um único circuito neural subjacente ao transtorno de stress pós-traumático. Amplas análises dos estudos neurofuncionais com paradigmas de provocação de sintomas em indivíduos com TEPT mostram redução da atividade do hemisfério esquerdo, do córtex pré-frontal médio (relacionado à classificação e categorização das experiências) e do hipocampo (envolvido na capacidade de síntese, na aprendizagem e na memória), assim como maior atividade da amígdala (área do cérebro relacionada à expressão do medo). Alguns estudos, no entanto, mostraram resultados discrepantes, tais como aumento de atividade no córtex pré-frontal. Uma possível explicação para tais resultados é dada pelo estado dissociativo dos voluntários. Por isso, é fundamental que os critérios de seleção dos participantes de estudos com neuroimagem funcional considerem a homogeneidade da amostra quanto às respostas de hiperestimulação ou dissociação. A despeito dessa variável, há importantes evidências da responsividade diminuída do córtex pré-frontal durante resgates de memórias traumáticas em indivíduos com TEPT e sintomas expressivos de hiperestimulação. Optamos pela tomografia por emissão de fóton único (SPECT, na sigla em inglês) como método de neuroimagem por utilizar marcadores de atividade encefálica com duração de quatro a seis horas, o que permite seu uso no ambiente psicoterápico, enquanto a memória traumática é recuperada. Nessas condições, a dispersão e a ansiedade que costumam ser disparadas pelo ambiente hospitalar são evitadas, e o paciente fica mais à vontade para deixar as emoções aflorarem naturalmente, sem a necessidade de permanecer imóvel. Como estratégia para evocação das memórias traumáticas – a recorrência delas é sintoma central do TEPT –, um roteiro personalizado foi composto para cada sujeito com um número idêntico de palavras-chaves. Utilizamos o radioisótopo 99mTc-ECD para investigar as possíveis alterações no fluxo sanguíneo encefálico (FSE) dos participantes com TEPT parcial durante o resgate de suas memórias traumáticas antes e depois da psicoterapia. Todos os participantes apresentaram memórias traumáticas recorrentes (critério B), hipervigilância e resposta de alerta (critério D) como sintomas prevalentes, mas não apresentaram sintomas do critério C – entorpecimento/anestesiamento da responsividade geral –, não preenchendo os critérios DSM-IV completos para TEPT. O grupo-alvo reunia 16 voluntários submetidos à psicoterapia uma vez por semana, durante dois meses, num total de oito sessões. Para controle, estudamos 11 indivíduos com o mesmo diagnóstico, porém não submetidos à psicoterapia. Os dois grupos fizeram duas avaliações sintomatológicas e dois exames de neuroimagem intercalados por 60 dias, período em que os 16 participantes estiveram em psicoterapia e os 11 pacientes em lista de espera.

IMAGENS REVELADAS

          Os indivíduos submetidos à psicoterapia mostraram decréscimo da atividade da amígdala e aumento da atividade do córtex pré-frontal, do hipocampo esquerdo e dos lobos parietais (estes últimos relacionados à orientação espacial e temporal dos eventos). Depois do tratamento houve diminuições dos índices sintomatológicos do TEPT parcial, da ansiedade e do impacto do evento traumático. Já as alterações dos sintomas do grupo controle não alcançaram significância estatística ou mudanças do FSE nos dois exames intercalados por 60 dias. A hiperresponsividade da amígdala tem sido reportada durante a apresentação de narrativas personalizadas do trauma, de ruídos de combate, imagens relacionadas ao trauma e expressões faciais de medo. Todavia, não foi esclarecido se a atividade da amígdala pode decair apenas com a continuidade de tais apresentações. Alguns estudos indicam que não e sugerem que a simples reapresentação dos estímulos ansiogênicos isoladamente pode provocar a reconsolidação da memória traumática. Em convergência com os estudos que revelaram a atividade da amígdala correlacionada positivamente com a severidade dos sintomas do transtorno nosso estudo mostrou atenuação da atividade da amígdala correlacionada à remissão de sintomas de TEPT parcial. A exposição terapêutica dos pacientes aos estímulos estressores contribuiu para a reconstrução cognitiva e o arrefecimento da resposta emocional, além de desfavorecer a reconsolidação da memória traumática.

FEEDBACK INIBITÓRIO

          Métodos estatísticos e análises de conectividade foram usados em vários estudos para testar alguns modelos patofisiológicos do TEPT, tal como a correlação entre a atividade do córtex pré-frontal e da amígdala. A cronicidade dos indivíduos com TEPT parece ser uma variável implicada no relacionamento inverso entre a amígdala e o córtex pré-frontal. Nosso estudo vem colaborar com o esclarecimento do sentido dessa relação, uma vez que a atividade do córtex pré-frontal esteve correlacionada positivamente à melhor verbalização do evento traumático e negativamente à atividade da amígdala. A ativação do córtex pré-frontal esquerdo nos exames SPECT subsequentes à psicoterapia indicam, provavelmente, um melhor processo de feedback inibitório relacionado à atividade da amígdala. Um conjunto de estudos neurofuncionais mostrou a natureza não verbal da recordação traumática em sujeitos com TEPT comparada a um padrão mais verbal da recordação traumática em sujeitos sem o transtorno. O psicólogo Chris Brewin, professor da University College de Londres, postulou a teoria da dupla representação como uma diretriz preliminar para classificar dois tipos de memórias traumáticas: (1) hipocampo dependente e (2) não-hipocampo dependente. O primeiro formato – chamado de memória verbalmente acessível – fornece suporte a recordações autobiográficas comuns que podem ser recuperadas de maneira voluntária, editadas, havendo interação com o conhecimento autobiográfico geral. O segundo modelo – denominado memória situacionalmente acessível – traz suporte aos flashbacks que são característica marcante em pessoas traumatizadas. Tais memórias são sensorialmente fragmentadas, sua narrativa é pouco estruturada e não interagem com outros conhecimentos autobiográficos. Todavia, evidências indicam que sistemas múltiplos de memória podem ser ativados simultânea e paralelamente, também interagindo em várias ocasiões. A interface entre os circuitos neurais é um aspecto fundamental à psicoterapia, que pode favorecer a procura por uma narrativa e uma tradução integrativa da memória traumática fragmentada em um sistema declarativo de memória. Considerando que as regiões superiores são subjacentes às habilidades cognitivas de classificação e categorização das experiências, enfatizamos a importância de ativar memórias autobiográficas emocionais positivas (de auto-eficácia e superação) anteriores ao trauma, para “abertura” do processamento pré-frontal, tendo em vista que os sistemas mnemônicos múltiplos fazem interface em várias ocasiões. Assim, fragmentos sensoriais relativos ao trauma serão possivelmente integrados em outro sistema de memória, com repercussões na redução da resposta emocional e sensorial. As conectividades das re­giões pré-frontais ao complexo límbico são sugestivas de seu papel na aglutinação das informações sensoriais da memória, assim como no processo de controle emocional/comportamental.

ORDEM EM FOCO

          O TEPT pode ser considerado uma desordem especialmente relacionada à memória, que resiste à atualização dos aprendizados referentes ao trauma passado. O hipocampo tem um papel crítico nos processos de aprendizagem e de categorização das experiências conectadas e atualizadas com outras informações autobiográficas. Os exames iniciais deste estudo, tanto do grupo submetido à psicoterapia como do grupo-controle, foram similares: resgates das memórias traumáticas pós-psicoterapia apresentaram ativação significativa do hipocampo esquerdo, e as memórias correspondentes foram sensorialmente menos intensas e cognitivamente mais organizadas. Os efeitos terapêuticos podem ser em boa parte decorrentes de um processo ativo de aprendizado que estabelece uma nova hierarquia de respostas num processo ativo de aprendizado que estabelece uma nova hierarquia de respostas. Algumas funções integrativas parecem ser mais eficientes com a ativação do hipocampo. A ativação parietal pós-psicoterapia pode estar também envolvida no processamento mais preciso das informações espaciais e temporais relacionadas ao evento traumático. As correlações entre os escores dos sintomas de TEPT parcial e as contagens do FSE mostram que a melhora nos sintomas dos participantes submetidos à psicoterapia esteve relacionada a níveis mais elevados de atividade do córtex pré-frontal esquerdo, assim como à atenuação da atividade da amígdala. Os escores narrativos mais elevados para as memórias traumáticas pós-psicoterapia estiveram também correlacionados com a atividade mais elevada do córtex pré-frontal esquerdo, fortalecendo a evidência da participação desse circuito na construção de narrativas resilientes. A recuperação da memória de eventos traumáticos foi emocionalmente menos intensa com um padrão narrativo mais estruturado, de maneira distinta do primeiro SPECT pré-psicoterapia. As correlações entre as expressões neurofuncionais e os sintomas TEPT, porém, requerem ainda mais pesquisas, e quanto mais dados forem coletados com qualidade, melhores serão nossas intervenções como terapeutas em relação ao que podemos estimular nas pessoas para normalizar suas atividades neuronais.

(*) psicólogo clínico e doutor em neurociências pela Universidade de São Paulo (USP).

PARA CONHECER MAIS

Achados da neuroimagem em transtorno de stress pós-traumático e suas implicações clínicas. J. F. P. Peres e A. G. Nasello, em Revista de Psiquiatria Clínica, nº 32, 2005.

Cerebral blood flow changes during retrieval of traumatic memories before and after psychotherapy: a SPECT study. J. F. P. Peres et al, em Psychological Medicine, nº 37, 2007.

¹ http://www.clinicajulioperes.com.br/